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中 華 民 國 年 月 日 |
兆豐 證 券 股 份 有 限 公 司 股 務 代 理 部 |
股 份 有 限 公 司 股 務 代 理 人 |
電 話 ： |
住 址 ： |
身 分 證 字 號 ： |
股 東 姓 名 ： |
股 東 戶 號 ： |
此 致 |
特 立 本 切 結 書 為 憑 。 |
發 生 糾 紛 本 人 願 負 擔 一 切 民 、 行 事 責 任 ， 並 負 損 害 賠 償 責 任 。 對 於 本 切 結 書 所 截 應 注 意 事 項 ， 本 人 已 詳 細 閱 讀 ， |
茲 聲 明 前 述 保 管 單 作 廢 ， 並 請 貴 公 司 准 予 不 憑 保 管 單 而 以 此 切 結 書 領 取 該 股 票 。 上 述 若 有 不 實 之 情 形 ， 或 日 後 |
單
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立 切 結 書 人 因 不 慎 遺 失 兆豐 證 券 股 份 有 限 公 司 年 月 日 開 立 保 管 股 票 領 取 |
保 |
| 原印鑑 |