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中 華 民 國 年 月 日 |
身 份 證 統 一 編 號 ： |
戶 號 ： |
立 聲 明 書 人 ： |
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身 份 證 統 一 編 號 ： |
戶 號 ： |
立 聲 明 書 人 ： |
兆豐 證 券 股 份 有 限 公 司 股 務 代 理 部 |
股 份 有 限 公 司 股 務 代 理 人 |
此 致 |
恐 口 說 無 憑 ， 特 立 此 聲 明 書 。 並 附 本 人 原 認 股 繳 款 書 乙 份 ， 請 查 收 。 |
轉 讓 予 ， 倘 受 讓 人 未 於 繳 款 期 限 內 繳 納 股 款 ， 依 法 即 喪 失 認 股 權 利 ， 公 司 得 另 洽 特 定 人 認 購 之 ； |
茲 聲 明 本 人 持 有 股 份 有 限 公 司 年 第 期 現 金 增 資 認 股 權 ， 合 計 股 |
現 |
| 原留印鑑 |
| 印 鑑 |
| 收 件 |
核 印 |
收 件 |