代辦印鑑掛失委託書
□原印鑑不慎遺失、毁損
本人
,今委託
□
原戶名變更(更名)
代表本人前來辦理印鑑掛失事宜,爾後若有任何糾紛,本人願負一切法律責任。
委託人:
(請簽名及蓋章)
受託人:
(請簽名及蓋章)
受託人電話:
受託人地址:
委 託 日 期 :
年
月
日
委託人身分證影本(正面) 委託人身分證影本(反面) 受託人身分證影本(正面) 受託人身分證影本(反面)