代辦印鑑掛失委託書

                         □原印鑑不慎遺失、毁損

本人                                           ,今委託                

    原戶名變更(更名)

代表本人前來辦理印鑑掛失事宜,爾後若有任何糾紛,本人願負一切法律責任。

 

委託人:                       (請簽名及蓋章)

 

 

受託人:                       (請簽名及蓋章)

 

受託人電話:

 

受託人地址:

 

                                                     

 

 

 

 

 

委託人身分證影本(正面)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

委託人身分證影本(反面)

 

 

 

 

 

 

受託人身分證影本(正面)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

受託人身分證影本(反面)