○

更換

印 鑑 掛失 申 請 書

中 華 民 國 年 月 日

□更換 本股東原留印鑑因 　　擬予更換，茲檢附新印鑑卡壹份及全部股票 股，請自即日起將原印鑑註銷，

以新印鑑為憑(新印鑑生效以前已賣出之股票其所背書之舊印鑑仍屬有效)，嗣後如有糾葛，本人願負一切法律責任。

□掛失 本股東原留印鑑不慎遺失，茲檢附(一)新印鑑卡壹份(二)全部股票(如下附)(三)身分證影印本(四)印鑑證明書(委

託辦理)，請查核並惠予啟用新印鑑(新印鑑生效以前已賣出之股票，其所背書之舊印鑑仍屬有效)，嗣後如有糾葛，

本人願負一切法律責任。

此致

股務代理人

兆豐證券股份有限公司 股務代理部

股票種類	股 票 字 號	張 數	股 數
合 計

股東戶號：

股東戶名：

身分證統一編號：